Blog: El rey va desnudo

Elogio del copago "revisited". P-Gallo y J.Gené

Hoy aparece en El País (27/01/2012) un artículo bien escrito con el título:“Elogio del co-pago: Disuadir la demanda innecesaria o reducirla, o sea, evitar o disminuir el despilfarro, es el fin principal de este sistema, aunque puede causar perjuicios y penalizar a los ancianos y enfermos crónicos”.

http://www.elpais.com/articulo/opinion/Elogio/copago/elpepiopi/20120127elpepiopi_11/Tes.

 

Desde este Blog queremos contribuir a un rico debate entorno al tema, un debate complejo. Destacamos en negrita los argumentos del autor del artículo y a continuación nuestra réplica.

 

Uno. El seguro de enfermedad, privado o público (Sistema Nacional de Salud), produce un efecto perverso característico, mezcla de despreocupación y abuso, denominado por los americanos moral hazard, riesgo moral: una vez que los individuos están asegurados o cubiertos por la sanidad pública, consumen más asistencia de la que consumirían sin seguro y más de la necesaria. Dicho de otro modo, el saberse protegido y con acceso ilimitado a la asistencia modifica sustancialmente el comportamiento de las personas (aparece el, diría, síndrome de barra libre) y determina automáticamente un aumento de la demanda médica innecesaria, sin consecuencias beneficiosas en la salud. Puede afirmarse que cualquier seguro de enfermedad lleva intrínseco un incentivo al mal uso del propio seguro por el asegurado, en especial los sistemas públicos de libre acceso universal, que, dependientes de circunstancias e ideologías políticas, a menudo, hacen incluso alardes de gratuidad que anestesian la conciencia de coste de los ciudadanos.

                   

Eso ocurre con todos los seguros, médicos o de otro tipo, y la consecuencia no solo es un posible mayor uso de los servicios que se aseguran o una consecuente subida en las primas de esos seguros sino, sobretodo, una peor salud. Al estar asegurado me despreocupo de mi salud, dejo de cuidarme y mi salud se resiente. Precisamente esa peor salud es lo que nos debe preocupar más. Si ponemos un copago para evitar el “riesgo moral” puede implicar una menor calidad de vida de esas personas y un coste diferido en el tiempo para el sistema sanitario. En España la mitad de los pacientes diabéticos o hipertensos ni están controlados ni se siguen con la periodicidad deseada. Este descontrol de las enfermedades es un factor que genera ingresos y tratamientos costosos de las complicaciones. El “riesgo moral” es seguramente aplicable a una minoría, pero intentar evitarlo vía copago frenará el acceso a los que más lo precisan.

                   

Dos. La participación del usuario o copago nace para impedir o al menos moderar el moral hazard. A través del bolsillo del asegurado o del ciudadano en la asistencia pública, el copago pretende avivar la prudencia de aquel en sus decisiones de consumo y conciliar, en cierto modo, el seguro de enfermedad con la desaprensión. "Idealmente, los pacientes sopesarán el coste de su bolsillo frente al esperado beneficio, y solo utilizarán la asistencia precisa" (Rubin y Mendelson). Disuadir la demanda innecesaria o reducirla, o sea evitar o disminuir el despilfarro es el fin principal del copago, un fin que se complementa con otros dos derivados y secundarios: obtener recursos financieros adicionales (pocos: la recaudación por copago es en general corta) y contribuir a la orientación del consumo hacia servicios coste-efectivos, por ejemplo, en un sistema de copago modulado, su supresión en determinados actos (vacunaciones, control de la tensión arterial), o su reducción en los medicamentos más eficientes, podría animar la prevención o mejorar los tratamientos farmacológicos.

 

La pregunta es: ¿a quiénes disuade el copago, o a quiénes disuade más? Suele ser a los más desfavorecidos o a los que menos se preocupan por su salud (ej. jóvenes….).  Además, no es del todo racional suponer que el copago evitará solo las visitas innecesarias. Aunque esas visitas sean el objetivo prioritario del copago según el autor, no es posible que sean las únicas visitas afectadas ya que la decisión de acudir al médico no la toma el mismo médico y por tanto, el usuario puede estar juzgando como innecesario algo que no lo es. Eso agravaría el problema de salud “innecesario” y haría más costoso el tratamiento del problema agravado. Por tanto el riesgo que presenta el copago de aumentar los costes sanitarios no es despreciable.

 

Tres. El uso del copago es literalmente universal. En Europa (todos los países, incluidos los adelantados en políticas sociales, como Suecia o Noruega) en América (Canadá, EE UU), en Asia (China, Japón, Singapur, etcétera) y en Oceanía (Australia, Hawai, Nueva Zelanda) la participación del usuario está incorporada desde hace largo tiempo a los sistemas públicos y a la sanidad privada, con las naturales diferencias nacionales de formas y cifras. En España, se reduce a la prestación farmacéutica y, dentro de esta, a las personas en activo y sus familiares, que han de abonar el 40% del precio de las medicinas. Todos los pensionistas están exentos, seguramente más por motivos políticos que por su mayor necesidad de medicamentos y, la mayoría, escasa renta. Solo el horizonte de votos posibles explica que una persona activa con un sueldo bajo e hijos pequeños (también grandes consumidores de asistencia) pague el 40%, y los jubilados con pensiones superiores, más altas que el sueldo del activo, no paguen nada. El grupo de los pensionistas, que supone el 22% de los beneficiarios del Sistema Nacional, causa el 78% del gasto farmacéutico; en los activos, los porcentajes se invierten: el 78% de los beneficiarios y el 22% del gasto (indicadores de la prestación farmacéutica, Insalud, 2001).

 

La evasión fiscal también es prácticamente universal y no por eso abogamos por ella. Hay que sopesar bien las ventajas del copago como mecanismo de disuasión y/o de financiación, con las consabidas desventajas. Hay políticas publicas en otros países que no viajan bien, que no son extrapolables sin más. Por ejemplo, muchos países de Europa tienen sistemas de libre acceso a la atención especializada, y se utiliza el copago para frenar una sobre-utilización de esa atención especializada. En cambio España, como el Reino Unido y también Holanda, tiene un sistema de gatekeeping en el que los médicos de familia regulan el acceso al especialista de forma más racional.  La valoración ha de ser por tanto contextual, y el argumento de su universalidad no lo hace válido en si.

 

Cuatro. El copago es muy eficaz. Decenas de rigurosos trabajos científicos evidencian la notable eficacia del copago. "La bibliografía es unánime en su conclusión: el copago produce una disminución del uso" (Rice y Morrison). Concretamente, el estudio más relevante, Health insurance experiment, financiado por EE UU y realizado por la Rand Corporation durante cinco años, de 1974 a 1979, con 17.000 personas por año en seis distintas zonas de ese país y que constituye ya una clásica referencia de autoridad, verificó que "todos los tipos de servicio (visitas al médico, hospitalizaciones, prescripciones, visitas al dentista, asistencia mental) descienden con el copago y que este menor uso de los servicios no ha tenido ninguna o muy escasas consecuencias adversas claras en la salud de la persona corriente, normal; incluso los días inactivos descendieron con el aumento del copago".

 

Hay también bibliografía en contra que no se cita. Hay evidencia suficiente que el copago frena tanto lo necesario como lo no necesario (el informe de la Rand y otros). Se desplaza el gasto hacia otras partes del sistema. Además. el valor de la contextualización es importante. La experiencia de USA está bastante alejada de nuestra realidad, con unos valores, cultura e instituciones tan diferentes que los resultados de sus estudios deben contemplarse con al menos cierta cautela.

 

Cinco. El economista americano Victor Fuchs afirma que solo hay una vía para contener los gastos asistenciales, y lo explica con esta ecuación: gasto sanitario total = cantidad de recursos consumidos por acto médico (radiografías, análisis, consultas, medicamentos, etcétera) - precio de estos recursos - cantidad de actos médicos. El primer término crece de modo indetenible alentado por los continuos avances tecnológicos y del conocimiento científico; el segundo término, el precio, puede refrenarse temporalmente, pero la tendencia a subir rebrota pronto. Queda, pues, el tercer término de la ecuación como "único camino viable", dice Fuchs, para moderar el gasto: más pronto o más tarde será necesario disminuir el número de servicios, o sea, de actos médicos. Disuadir la demanda innecesaria, aplicar el copago, sería el primer paso forzoso.

 

La “cantidad de recursos consumidos por acto médico y su precio” son variables sobre las que se puede incidir, y de hecho se está incidiendo a través de la evaluación de tecnologías sanitarias, las guías de practica clínica, los protocolos asistenciales, los estándares de prescripción farmacéuticos, una legislación específica, el uso de genéricos, las negociaciones de precio con la industria….. Renunciar a estas estrategias, u obviarlas, es trasladar el coste y la carga al ciudadano pidiéndoseles que paguen más o que no vayan al médico tanto.

 

Seis. El copago puede causar perjuicios. El informe de la Rand Corporation antes citado que evidencia la eficacia del copago consigna también que la salud "fue adversamente afectada entre los enfermos pobres" y de algún modo penalizados los ancianos y enfermos crónicos. Pero cabe suprimir o mitigar mucho tales daños con un copago modulado según la renta, la condición de la enfermedad o el coste / efectividad de los fármacos y procedimientos clínicos. La larga experiencia del copago en muchos países enseña que es posible un copago casi inocuo. El copago actúa como todos los medicamentos útiles: la actividad terapéutica va inevitablemente acompañada de efectos secundarios indeseables que obligan a tomar precauciones o administrarlos cuidadosamente, pero no por ello sería sensato desecharlos.

 

El copago puede tener dos efectos indeseables sobre la equidad. Primero, suele disuadir más a quien menos tiene. Esa población no solo es la que tiene menos recursos sino la que siempre está peor de salud. Por tanto incurriríamos en una inequidad en la provisión de servicios sanitarios en la medida en que los que necesitan atención médica no accederán tanto a los servicios si pertenecen a una clase social baja o tienen bajos ingresos. No habrá un trato igual para los que tienen igual necesidad, independientemente de su condición socioeconómica. Segundo, tiene un impacto sobre la equidad en la financiación de estos servicios ya que al tratarse de una tasa sobre el consumo, se comporta de forma parecida a un impuesto indirecto y por tanto es regresivo en su concepción, pagando proporcionalmente más quien menos tiene. El Euro por visita, por ejemplo, significa mucho más para el pobre que para el rico.

 

Es por esas dos previsibles consecuencias que el autor propone un copago modulado según la renta. La lógica en ello es que si aplicamos un copago reducido a los enfermos crónicos o a los ancianos evitaremos esos indeseables efectos secundarios, pero entonces…¿a quienes disuadimos? Además, un copago según la renta del individuo no es sencillo ponerlo en marcha: ¿quién lo recauda?, ¿cuánto cuesta hacerlo? ¿cómo distinguimos a los ciudadanos por su renta?

 

La afirmación de que un copago es justificable como si fuera un medicamento útil que tiene efectos secundarios es aberrante.

 

Siete. Ninguno de los políticos españoles que quieren convertir al copago en el villano sanitario habla, ni siquiera cita, la aflicción que padecen los enfermos en lista de espera, el retraso en ser diagnosticados o en recibir tratamiento con consecuencias para la salud lamentables y a veces muy graves, tanto o más que las que puede causar el copago, y sin modo de paliarlas. En los sistemas de salud pública de libre acceso universal, como el español, se ha suprimido el precio en el momento del servicio y la asignación de los siempre escasos recursos (servicios médicos) entre los numerosos demandantes ha de hacerse por el tiempo de espera. Las listas de espera no son por consiguiente un fallo, si no un mecanismo esencial de dichos sistemas. Sin el tiempo de espera que regula la demanda no podrían funcionar. Pero los políticos no esperan: son atendidos en el acto por la sanidad pública, como lo son los acomodados por la sanidad privada. Solo los menos favorecidos sufren la espera, de modo que no es exagerado decir que los sistemas de salud de acceso universal a precio cero en el momento de la asistencia son sostenidos por el dolor de los pobres que esperan. Pero este es un hecho invisible para la sociedad (los mismos políticos escandalizados por el copago se cuidan de ocultar las cifras de las listas de espera) y los votos no lo sienten. El clamor contra el copago, sin embargo, es oído y agradecido popularmente.


Es un argumento del tipo “…y tu más”. Que tengamos listas de espera nos obliga, sin duda, a pensar maneras mejores de gestionarla. Hay propuestas en la literatura que pueden ayudarnos en la reflexión. Pero argumentar que se tiene que estar a favor del copago porque escondemos nuestras listas de espera es algo estrambótico.

 

Ocho. Desde luego, el copago no es una bala de plata capaz de acabar con los males de un sistema, nuestro sistema, en crisis permanente (nunca fue viable: todos los años, desde el primero, generó deuda) y ahora, invertebrado, con recortes, falto de equidad y politizado, está en clara decadencia. El Sistema Nacional de Salud requiere una reforma profunda y rápida que se plasme, como pide Javier Rey del Castillo, en una nueva ley general de sanidad.


Estamos de acuerdo en que es necesario una reforma. ¿Cuál? Ese es el debate. El copago es una huida hacia delante que nos puede permitir ingresar algunos euros más para seguir haciendo lo mismo.

 

 

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Comentarios

14.11 | 11:48

Holes... Soc l'Alexandre Coello, professor del Departament d'Humanitats de la UPF. Vaig llegir el teu llibre i em va agradar molt. Voldria contactar amb tu.

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20.09 | 16:44

Me gustaría saber si el Dtor Pedro Gallo Puelles es hijo del Dtor.Don Francisco Gallo Puerto.Gracias

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22.05 | 23:45

Hola soy de argentina descargue el cuaderno de ejercicios excel y me quede en formulas no entiendo la hoja en la que hay un aumento del 20% me podría ayudar?

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10.03 | 20:38

Buenas Tardes
Don Diego, le escribo desde Chile. Me puede dar un mail para poder hacerte unas consultas?

Gracias

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