Blog: El rey va desnudo

24. abr., 2012

Hoy he asistido a un seminario interesantísimo en el CEMFI de Madrid, que no me resisto a comentar. El paper presentado, de Alberto Alesina (Harvard) y Paola Giuliano (UCLA) puede consultarse aquí. La hipótesis principal es que las sociedades que han utilizado históricamente el arado en las actividades agrícolas producen relaciones de género menos igualitarias. Las actividades ligadas al uso del arado generan una especialización sexual del trabajo, asociada a la mayor capacidad física de los varones para trabajar con el arado o el animal que estira de él, lo que termina reflejándose en una constelación de normas que presciben las formas asimétricas de ser hombre y mujer en la sociedad. Este acervo "cultural" se transmite intergeneracionalmente y tiene efectos significativos mucho tiempo después de que el arado haya perdido relevancia económica.

 

Alesina y Giuliano construyen una base de datos mundial a partir de fuentes etnológicas y encuestas internacionales contemporáneas (World Value Survey, European Social Survey) que les permite estimar la correlación entre el uso histórico del arado y indicadores contemporáneos de igualdad de género (participación de las mujeres en el mercado laboral, representación femenina en el parlamento, actitudes hacia el trabajo femenino, etc.). La correlación sale negativa (y de una magnitud considerable), y resiste toda clase de controles y especificaciones alternativas del modelo. En un ejercicio interesantísimo para acreditar la solidez de su análisis, estudian en que medida los inmigrantes de segunda generación mantienen actitudes y prácticas consecuentes con su procedencia (es decir son más igualitarios si proceden de una sociedad que históricamente no utilizaba el arado). El resultado es consistente con el análisis comparativo internacional. Los grupos que proceden de sociedades que no utilizaron el arado muestran actualmente prácticas y orientaciones más igualitarias.

 

El trabajo de Alesina y Giuliano es un magnifico ejemplo de las enormes posibilidades que se abren cuando la  investigación  se mueve en espacios intersticiales entre varias disciplinas: en este caso, la antropología, la sociología y la economía. En mi opinión, trabajos de este tipo deberían ser obligatorios en un curso introductorio de doctorado en ciencias sociales para motivar la búsqueda de conocimiento en los lugares poco transitados pero más propicios a la creatividad en la investigación social.

21. abr., 2012

Parece que ya llegó. Ya está aquí. Se “recortan” unos 7.000 millones de la sanidad. En realidad se plantean tres tipos de medidas. Unas vienen a aumentar los recursos destinados a la sanidad, otras atacan el gasto, y otras quieren mejorar la eficiencia del sistema.


Aumentar los recursos.


Se han aprobado un conjunto de medidas que incrementan las aportaciones del usuario a la sanidad. La más comentada es el cambio en los existentes copagos sanitarios regulados por el art. 2. del RD 1030/2006, de 15 de septiembre. Lo que vamos a pagar por las recetas aumentará. Es verdad que los que tengan rentas altas pagarán algo más que la mayoría, pero esa aportación es en el fondo “el chocolate del loro” en el conjunto del aumento. Lo relevante es lo que harás la mayoría, y esa mayoría antes pagaba el 40% y ahora pagará el 50%. Un aumento muy significativo. Otro grupo importante es el de jubilados y pensionistas. Es el colectivo que tiene peor salud y en el que el consumo de fármacos es más importante. Pagarán de acuerdo con su renta. Los parados no pagarán y se establecen una serie de topes para cada colectivo que pretenden no castigar demasiado los bolsillos de los que menos tienen. ¿Cuál es la intención última de todas estas medidas? ¿Generar recursos o bien desincentivar el consumo? En mi opinión, se trata claramente de la primera. Si fuera la segunda nos centraríamos en quien realmente consume muchos fármacos (los mayores) y no es el caso al poner topes o tramos a lo que se puedan gastar. Una cuestión de interés: en el fondo, el aumento previsto de recursos generados por esta medida va a recaer sobre quienes no tienen culpa. Sobre los enfermos. Porque...¿quién tiene culpa de enfermar? La salud depende de factores que están frecuentemente fuera del control del individuo. Por tanto se traslada un coste social a quien no tiene responsabilidad sobre ello, y encima padece la enfermedad.


Atacar el gasto.


También se han aprobado medidas que tienen que ver con la cartera de  servicios sanitarios, es decir, con lo que tenemos (o no) derecho a recibir. Un ejemplo de ello es la prevista exclusión de fármacos obsoletos. Nadie puede oponerse a que la financiación pública deje de cubrir medicamentos que han perdido valor respecto a nuevos fármacos, o que simplemente ya no tengan la eficacia suficiente. De hecho...¿a quién le sirve un fármaco que no funciona, o que no lo hace con la suficiente eficacia y seguridad? A nadie, así que fuera. Mi impresión aquí, no obstante, es que la medida va a tener un impacto más bien bajo en el gasto sanitario. De hecho, el ahorro previsto puede generar un efecto desplazamiento hacia otros fármacos, quizás incluso más caros. Pero lo interesante de esta medida es precisamente lo que no se dice: tienen una voluntad sanitaria -no recaudatoria-, cosa que aplaudo. Si quisiéramos tener una incidencia real sobre el gasto habría que, a mi modo de ver, ir un paso más allá e introducir un requisito adicional para que ese fármaco se financie con recursos públicos. Sobre la eficacia y la efectividad que ya existen como criterios, habría que introducir el de coste-efectividad, y con ello garantizar que los fármacos que se financien públicamente sean no solo eficaces y seguros sino también más eficientes (mismo efecto pero menor coste). Ese sí sería un gran paso. Otros países ya lo han hecho. Hay que ver y estudiar su experiencia.


Siguiendo con la cartera de servicios, se abre la puerta a excluir otros tratamientos o servicios de lo que se financia públicamente. Mi opinión al respecto es que habría que pensar en hacerlo aplicando criterios más o menos consensuados. Me inclino por tanto porque se sea explícito en esos criterios (por ejemplo que se tenga en cuenta su eficiencia, a su efectividad comparada…). De momento, con esta medida se va abrir un debate de valores. ¿Debemos cubrir con dinero público los cambios de sexo, los abortos, las fertilizaciones in Vitro, la planificación familiar etc…..? Y la lástima de todo ello es que será un debate identitario y de ideología política. Si ese debate permanece en esa vía, estaremos sometiendo la cartera de servicios a los vaivenes políticos de turno. Triste cuestión.


Restringir el acceso a la sanidad a determinados colectivos inmigrantes o turistas es una decisión que también pretende atacar el gasto. Es compleja de analizar aunque parezca sencilla de comunicar. Hasta ahora el acceso estaba vinculado a empadronamiento, siguiendo la mejor de las tradiciones de la escuela Beveridge del Reino Unido: acceso universal a los servicios de acuerdo con la ciudadanía. En eso consiste un Sistema Nacional de Salud. El argumento a favor del cambio es que los inmigrantes y los turistas abusan del sistema y eso hay que pararlo. La realidad es contraria a este argumento. Hay un gran número de estudios que más bien dicen lo contrario. El inmigrante no abusa del sistema, es una población relativamente más joven y que hace un uso menor de todos los dispositivos asistenciales. Quizás el único colectivo que siendo inmigrante utiliza un poco más los servicios hospitalarios son las embarazadas llegado el momento de parir a sus hijos. Pero ese momento precisamente no se "toca" en las medidas adoptadas por el gobierno con lo que las inmigrantes embarazadas parece que van a seguir teniendo derecho a la asistencia sanitaria. Por lo tanto, se toma una medida más influida por la opinión generalizada que por la evidencia científica al respecto. Pero lo más interesante de esta medida es que para acceder a la asistencia sanitaria española no va a ser suficiente con residir en España. Estas personas inmigrantes deben pagar impuestos en España o cotizar de alguna manera. Básicamente, si no pagas no recibes. Lo que se olvida es que estas personas ya pagan, como todos, vía impuestos indirectos u otras aportaciones. En breve, que pagan, no utilizan tanto como nosotros, y ahora se les va a excluir.


En cuanto a turismo sanitario, mis argumentos van un poco en la misma línea: son muchos de ellos ciudadanos europeos, que pagan impuestos y generan empleo en nuestro país a través del consumo. Haciendo unas mínimas estimaciones seguramente concluiríamos que contribuyen muchísimo más de lo que se llevan en servicios sanitarios españoles. Bueno, pues lo que resulta más preocupante de esta medida no es tanto que sean los inmigrantes o los turistas los excluidos, sino quiénes serán los próximos. Si el razonamiento es que tienes que contribuir al sistema para obtener sus beneficios, entonces se rompe el modelo Sistema Nacional de Salud que conocemos y se camina a un modelo de tipo acceso condicionado a pago, ocupación, cotización o lo que nos queramos inventar, con el consiguiente efecto negativo sobre la equidad.


Mejorar la eficiencia del sistema.


Por último, hay un conjunto de medidas que pretenden incidir sobre la eficiencia del sistema: compras centralizadas de material sanitario (1.000 millones de ahorro estimado), reordenación de categorías profesionales (500 millones), coordinación socio-sanitaria (600 millones). La compra centralizada es un mecanismo ya existente, que tiene unas evidentes ventajas sobre los costes de compra de material y equipos por hacerlo a gran volumen. La cuestión es que también resta flexibilidad al sistema. Hay que sopesar ventajas e inconvenientes para cada una de estas medidas pero en términos generales me parecen oportunas y positivas en su concepción.


Oportunidades perdidas.


Mi sensación general, el sabor que me queda en la boca, es que de nuevo perdemos oportunidades. Sí, la crisis como una oportunidad para cambiar las cosas que no nos gustan, para modificar planteamientos que llevan décadas guiando nuestras decisiones sanitarias y que son los responsables de habernos llevado a esta situación. Se venden los recortes como la respuesta al “no hay dinero”, pero lo que no hay es dinero para seguir haciendo lo mismo: para tener una estructura sanitaria curativa, poco preventiva, muy abocada a la alta tecnologia y a la asistencia hospitalaria –más del 50% del gasto sanitario- y donde el papel de la primaria tiene mucho que ver con firmar recetas, lo que ha disparado el gasto farmacéutico. Y lo que ocurre es que ese sistema es muy voraz, se lo traga todo, más tecnologia, más fármacos, más hospitales, más camas, más quirófanos, más pruebas etc,  y además ya no se adapta tanto a lo que necesitamos como sociedad. Vivimos más años, tenemos más enfermedades crónicas, queremos y deseamos ser atendidos en entornos más cercanos, cómodos, familiares; y queremos participar más de nuestra salud y en nuestra enfermedad. De momento la respuesta a esta crisis sigue siendo “más madera” (necesitamos más recursos), y en el fondo se huye hacia delante sin saber muy bien donde “más madera” nos va a llevar. No hay imaginación política, no hay enfoque sanitario moderno, no hay comunicación con la ciudadanía.

18. abr., 2012

La Fundación BBVA acaba de publicar el estudio Universidades, Universitarios y Productividad en España. No he tenido ocasión de leer el trabajo original, pero de la presentación me ha llamado poderosamente un dato (diapositiva 10). Menos de la mitad del profesorado realiza actividades de investigación, a pesar de que a todos se les remunera para dedicar al menos una tercera parte de su tiempo a la investigación. Los autores proporcionan un gráfico que evidencia que los profesores (funcionarios) tienen aproximadamente el 43% de los sexenios de investigación que podrían tener. Aparentemente, el sistema es bastante meritocrático, porque los catedráticos tienen el 69,6% de los sexenios posibles y los titulares el 40,6% (es evidente que hay un cierta endogeneidad en la explicación, puesto que los catedráticos han sido titulares que se han esforzado para conseguir la catedra, cosa que todavía pueden hacer los titulares que aspiran a ser catedráticos). En todo caso, el dato más destacable es, desde mi punto de vista, lo poco que investigan los catedráticos (21,5% de los sexenios posibles) y, sobretodo, los titulares (4,9%) de escuela universitaria.

 

Los que hemos trabajado en la universidad probablemente tengamos una idea intuitiva de esta realidad. Hablando estrictamente desde la experiencia personal, aunque sin duda hay carreras académicas muy dignas entre los titulares y catedráticos de escuela universitaria, éstas son la excepción. La mayoría de profesores que ocupan este tipo de plazas tienen trayectorias académicas pobrísimas, amparadas por concursos endogámicos que los auparon a sus puestos de trabajo antes de que pudieran haber demostrado  mérito alguno. Lo preocupante de todo esto es que muchos de esos profesores de escuela universitaria tienen, todavía a día de hoy, un peso político dentro de la organización muy superior all que les correspondería en función de la calidad de su trayectoria académica. Quizás esto pueda darnos una pista de a qué dedican la tercera parte del tiempo prevista para investigación.

17. abr., 2012

 

Con algo de retraso respecto a su envío para publicación sale un artículo en Health Policy sobre los recortes sanitarios en España. El retraso es responsable de que no se hayan incluido los anuncios en prensa más recientes (muchos de ellos aun por concretar). Aun así, muchas de las consideraciones que hacemos en el artículo siguen estando muy vigentes. Os incluyo aquí el resumen en inglés y el link para acceder al artículo completo.

 

J. Gené-Badia, P. Gallo, C. Hernández-Quevedo, S. García-Armesto. Spanish health care cuts: Penny wise and pound foolish? Health Policy. Received 9 November 2011. Revised 2 February 2012. Accepted 3 February 2012. 

 

ABSTRACT

The purpose of this paper is to convey the specific health care actions and policies undertaken by the Spanish government, as well as by regional governments, as a result of the economic crisis. Throughout the last two years we have witnessed a number of actions in areas such as human capital, activity and processes, outsourcing and investment that, poorly coordinated, have shaped the nature of financial cuts on public services. This paper discloses the size and magnitude of these actions, the main actors involved and the major consequences for the health sector, citizens and patients.

We further argue that there are a number of factors which have been neglected in the discourse and in the actions undertaken. First, the crisis situation is not being used as an opportunity for major reforms in the health care system. Further, the lay public and professionals have remained as observers in the process, with little to no participation at any point. Moreover, there is a general perception that the solution to the Spanish situation is either the proposed health care cuts or an increase in cost sharing for services which neglects alternative and/or complementary measures. Finally, there is a complete absence of any scientific component in the discourse and in the policies proposed.

13. abr., 2012

El profesor del CSIC Luis Moreno me envia la imagen que adjunto sobre gasto anual por preso y por estudiante en California. Con sarcasmo, titula la foto California dreamin', la famosa canción de The Mamas & the Papas. California se gasta 5,76 veces más en un preso que en un estudiante. Las cifras parecen escalofriantes. ¡Y lo son!

 

Ahora bien, quizás nos lo parezcan algo menos si contrastamos estas mismas cifras en España, país supuestamente tan alejado de la sociedad fracturada y represora en que se ha convertido Estados Unidos. Me he puesto a hacer cálculos relativamente rápidos (que espero que no contengan errores). España gasta 6.621 dolares anuales por estudiante (antes de los recortes), según datos Eurostat, y 31.653 dolares por preso (y tenemos una de las poblaciones carcelarias mayores de Europa).

 

Esto es, el ratio preso/estudiante en España es 4,78, algo menor que en California (¡pero no tanto!). Los nuevos recortes en educación  por un importe de 530 millones de euros, ya recogidos en los presupuestos de 2012, situarán el ratio en 4,83. Se han anunciado recortes adicionales en Sanidad y Educación por valor de 10.000 millones. Supongamos que el grueso del recorte se concentra en Sanidad, y Educación "sólo" pierde 3333 millones (una tercera parte del recorte). La ratio se situaría en 5,16. A partir de allí, un pequeño incremento en el gasto en represión (previsible en esta etapa de aumento de desigualdades) nos pone a niveles de gasto preso/estudiante californianos. The Spanish nightmare...